2. fysieke en mentale pijn

Is er nou wel of geen verschil tussen fysieke en mentale pijn?

 

een kunstmatig verschil?

David Morris’ The culture of pain is het meest veelzijdige boek over pijn dat ik ken. Eigenlijk heb ik maar één punt van kritiek, en dat is zijn standpunt ten aanzien van het verschil tussen fysieke en mentale pijn.

We weten zo langzamerhand allemaal wel, dat fysieke pijn een psychische component heeft, en dat psychische pijn wordt tevens in het lichaam beleefd. We krijgen buikpijn van angst, maagpijn van spanning. En fysieke pijn wordt verergerd door hoe we ons ten opzichte van pijn verhouden: hoe erger we het vinden, hoe zwaarder de pijn. Als vuistregel wordt zelfs gesteld, dat 75 % van onze pijnervaring bestaat uit het weg willen hebben van de pijn, dus uit psychologische afweer.

Maar nu komt het: omdat het dus niet mogelijk is zo’n absolute scheidslijn te trekken, kiest Morris – en hij is niet de enige – ervoor alle pijn dan maar ‘mental’, mentaal te noemen. Ook als de oorzaak puur fysiek is, bij voorbeeld bij kiespijn, heet de pijn die wordt beleefd bij hem ‘mental’.

 

wat betekent ‘mentale pijn’ precies?

Pijn van de geest, dat zegt ons niets. Omvat de geest, bij voorbeeld, de psyche? Is mentale pijn wat we in het spraakgebruik aanduiden met ‘psychische pijn’?

Alleen als zich in de ‘geest’ bij Morris ook niet-bewuste processen afspelen. Want veel ‘mentale pijn’ die zich uit in het lichaam is wat we ‘psychosomatische pijn’ noemen, en dat is pijn waarbij het lichaam voelt wat de geest niet wil weten. Je kunt een maagzweer krijgen en pas bij de dokter beseffen dat je teveel in spanning hebt geleefd: dan drukt de maagzweer iets uit wat je eerder onbewust onderdrukte; maar je kunt ook bang zijn en voelen hoe je maag samenkrimpt van die angst, en dan weet je bewust dat je maagpijn een product is van je emoties.

Morris moet dus onder ‘mental’ zowel bewuste, als onbewuste psychologische processen verstaan. Dus kunnen we zijn woord ‘mental’ vertalen met ons ‘psychisch’. 

 

waarom dan niet: alle pijn is ‘lichamelijk’?

Stel even dàt er geen wezenlijk verschil is, dat fysieke pijn altijd ook psychisch wordt beleefd en dat psychische pijn altijd tevens fysiek wordt beleefd, waarom stellen Morris en anderen dan voor alle pijn psychisch te noemen en niet andersom, alle pijn is fysiek? Maar dat doen we niet, waarom? Omdat we dat als absurd beleven. En dat komt omdat we, wanneer we onze eigen pijn analyseren, daar altijd tevens de oorzaak van die pijn bij betrekken, en meestal ook het effect die de pijn op ons leven heeft: als we pijn in de borstreek voelen nadat we een uur hebben gehuild om onze verloren geliefde, vragen we niet om een hartchirurg.

Dus: de oorzaak van onze pijn heeft consequenties voor onze beleving, onze verwachtingen, en voor de eventuele behandeling ervan.

 

perceptie en interpretatie

Morris, voor wie alle pijn immers ‘mentaal’ is, stelt voor om pijn te definiëren als perceptie, waarneming. ‘We experience it only as we interpret it”, we nemen pijn uitsluitend waar in onze interpretatie ervan. Het lijkt alsof bij Morris waarneming en interpretatie samenvallen.

Maar het verschil tussen waarneming en interpretatie wordt met name bij mensen met veel ervaring met pijn steeds groter. Bij korte pijn is de interpretatie normaliter altijd een nee, dus wordt pijn geweerd zodra ze wordt gevoeld en vallen waarneming en interpretatie inderdaad samen. Maar als je je pijn goed kent, is er ook een ‘o daar ben jij weer.’ en als je je pijn accepteert, is er zelfs geen ‘nee’. En dat dat ontbreken van het ‘nee’ niet een kwestie van puur interpretatie is, blijkt uit het feit dat mensen met geaccepteerde lange pijn soms merken dat ze al een tijdje ergens pijn hebben zonder dat ze dat tot een interpretatie lieten komen- zoals je soms ineens merkt dat je ontzettend nodig moet maar je had daar nog even geen tijd voor. Training brengt dus meer onderscheid tussen de verschillende stadia van ‘het pijngebeuren’ aan. Mensen met heel veel ervaring in de omgang met pijn, slagen er zelfs in hun pijn puur fysiek te beleven, zonder enige interpretatie.

Er zijn meer verschillen. Bij chronische pijn is de oorzaak niet manifest, en in ieder geval is er geen sprake van acuut letsel: als een kapot gewricht opspeelt is het duidelijk waar de pijn vandaan komt, maar niet altijd waarom die nou juist op dat moment begint op te spelen. Heb ik me teveel ingespannen? Zijn het de weersomstandigheden? Je weet het vaak niet, en het is dan ook beter om je dat soort vragen niet teveel te stellen als je geen slachtoffer van die kapotte enkel wilt zijn.

Het verschil tussen ervaring en intrpretatie zien we ook duidelijk bij kleine kinderen, die zich nog niet in hoge mate identificeren met hun psyche: hun pijn schijnt veel momentaner te zijn, laten we zeggen: meer puur zintuiglijk, en blijft dus ook minder lang hangen. Zelfs bij iets oudere kinderen werkt de troost van de ouder of een zachte hand op de schaafwond al genezend.

Maar niet alleen lange pijn kan puur fysiek worden ervaren. Soms wordt zelf mentale pijn eventjes als fysiek beleefd ( ik heb buikpijn maar waarom? O, nu weet ik het, ik ben bang voor mijn examen). Het omgekeerde, alweer, gebeurt nooit: eerst bang zijn en dan beseffen dat je ergens fysieke pijn hebt.

 

onze beleving verschilt

We beleven fysieke pijn wel degelijk anders dan mentale pijn, ook al zit er in die beleving van fysieke pijn inderdaad (bijna) altijd een stukje psychisch verzet: we willen de pijn weghebben, we worden er ongelukkig of bang van. Maar wacht even, dat verzet zit in de beleving van de pijn, en dat is niet hetzelfde als de pijn zelf. Fysieke pijn is een kwestie van zenuwbanen, niet van de psyche.

Bovendien is mentale pijn, anders dan fysieke, mede-deelbaar. Als vrienden me vertellen dat ze uit elkaar gaan, dan kan ik dat voelen in mijn hart; maar de fysieke maagzweer van een ander voel ik niet in mijn maag.

Ook hier zijn er meer verschillen. Mentale pijn is niet immanent, fysieke wel. Mentale pijn verwijst ergens naar (ik ben ongelukkig omdat mijn relatie verbroken is, ik heb maagpijn omdat ik bang ben voor mijn baas), fysieke pijn is onzichtbaar en onverifieerbaar.

In plaats van te zeggen dat alle pijn mentaal of psychisch is, lijkt het mij juister te spreken van een lijn met twee uitersten, fysieke oorzaak en mentale oorzaak, die hoe meer je naar het midden komt in de beleving niet meer van elkaar te onderscheiden zijn. Met andere fysieke en mentale menselijke mogelijkheden, verstand en gevoel, gebeurt immers hetzelfde: we weten niet altijd zeker of we denken of voelen, omdat beide vaak door elkaar lopen, maar we weten wel dat het verschil er is en dat we soms echt het één doen en soms even echt het ander.

 

wat schieten we ermee op?

Een ander punt is: wat schieten we ermee op, alle pijn mentaal te noemen? Een stelling moet tot een nieuw onderscheid of tot een nieuw inzicht leiden. Als ik stel dat alle pijn, ongeacht de oorzaak, een beetje fysiek en een beetje psychisch is, dan zou de volgende stap niet moeten zijn ‘en dus noemen we alles psychisch’ , want dat is een vervlakking die juist een onderscheid weghaalt, maar: ‘en wat kunnen we met deze wetenschap, laten we eens kijken hoe die vermenging precies plaatsheeft’. Een goede vraag is altijd beter dan een vervlakkend antwoord.

 

identificatie

Mensen die veel over fysieke pijn praten, worden al gauw als zeurpieten ervaren. Zoals in de vorige pargraaf werd gesteld: ik kan jouw fysieke pijn niet voelen, en als ik daar reden toe heb hoef ik je zelfs niet te geloven. Niemand wil op een verjaardag een uurlang zitten luisteren naar iemands operatieverhalen, en mensen die in chronische of constante pijn leven weten dat: die praten er zelden over.

Psychische pijn daarentegen is onder vrienden een regulier onderwerp van gesprek, en al voelen we de pijn van degene die ons vertelt dat haar relatie verbroken is minder hevig in ons eigen hart, we kunnen ons wel in haar pijn inleven. Bewijs: er zijn stapels boeken en films over psychische pijn, drama en melodrama – en we kijken ernaar of lezen en voelen met de personages mee, we identificeren ons en dat maakt deel uit van onze psychologische ontwikkeling: maar zouden we ons ook zo willen identificeren met een personage dat fysieke pijn lijdt? Liever niet zeg!

 

Fysieke pijn schreeuwt om interpretatie.

We verdragen het niet dat een ervaring nergens naar verwijst, dus willen we er een oorzaak, een referentie bij. Bij sommige pijnen is die meegegeven: neem barenspijn. Niemand zou ooit een tweede kind krijgen als de interpretatie van die pijn (ik krijg een kind) de perceptie ervan niet oversteeg.

Soms zijn de ervaring en interpretatie tevens gekleurd door andere factoren. In de achttiende eeuw wist men al dat verschillende patiënten ‘dezelfde’ pijn verschillend beleven, en zelfs dat de proefopstelling, als het metingen van fysieke pijn betrof, de uitkomst al beïnvloedde. Verschillende culturen gaan verschillend met pijn om (vóór de tweede helft van de negentiende eeuw werden operaties zonder verdoving uitgevoerd, dat zou nu niet meer kunnen); we beleven de ene pijn anders dan de andere en fysieke pijnen verschillen dan ook nog onderling enorm: botpijn is anders dan arthrose dan kiespijn dan migraine. Maar dezelfde fysieke pijn kan de ene dag weer makkelijker te verdragen zijn dan de andere. Morris heeft gelijk: het is een rommeltje. Maar alle pijn daarom psychisch noemen?

 

het kan kwaad

Pijn is subjectief, wordt vaak gezegd, waarbij ‘subjectief’ wel een ander woord lijkt voor ‘psychisch’.

Maar wat betekent dat? Laten we pijn eens vergelijken met kleur, die immers ook alleen in de waarneming bestaat. Wat een ander groen noemt, hoeft niet hetzelfde groen te zijn dat ik zie. Dat groen is niet helemaal subjectief, want een ander zal het ook groen noemen, maar objectief is het ook niet, het zit er tussenin. W kunnen dit ‘intersubjectief’ noemen, want we kunnen wel allebei naar hetzelfde landschap kijken en onze gevoelens daaromtrent uitwisselen. Kleur is deelbaar, fysieke pijn is dat niet, en een ander verschil met pijn is natuurlijk ook dat kleur vreugde geeft.

Als iemand kleurenblind is, kan die persoon bij voorbeeld rood op de complementaire kleur groen niet zien, maar beleeft rood + groen als de som van die kleuren, grijs of bruinachtig. Dat is pech, want rood op groen komt in de natuur veelvuldig voor – alle bloemen en vruchten zitten temidden van groen, en ook in kunst wordt vaak beurtelings de ene kleur bij de complementaire aangebracht om de oorspronkelijke kleur te doen oplichten of stralen, of als schaduwkleur. Ook daar is de combinatie rood en groen dus niet zeldzaam.

Iemand met kleurenblindheid kan dus niet genieten van de lijsterbes in de nazomer. Een kleurenziende en een kleurenblinde hebben in dat lijsterbos dus een diametraal verschillende beleving, die we kunnen vergelijken met de situatie dat de één pijn heeft en de ander niet. Toch zal de kleurenblinde degene met een gangbare kleurbeleving niet van de juistheid van dat grijs willen overtuigen: aan het subjectieve aspect van kleur wordt geen negatieve waarde toegekend. Als we aan kleur denken is er niets mis met het feit dat we die subjectief beleven: kleur is leuk.

Bij pijn is dat helaas anders. Probeer maar eens aan de zin ‘pijn is subjectief’ een neutrale, laat staan positieve waarde toe te kennen. Het lijkt wel of het woord ‘subjectief’ dan meteen als het ware de fysieke component van de pijnervaring uitpoetst. Dat kunnen we controleren als we het bij voorbeeld over barenspijn hebben: ‘barenspijn is subjectief’ lijkt ofwel een betekenisloze uitspraak, want we weten heus wel dat de ene vrouw het moeilijker vindt dan de andere en dat de verwachtingen ten aanzien van het moederschap daarin mede een rol spelen; ofwel de uitspraak lijkt onjuist, omdat het fysieke aspect van barenspijn zo onmiskenbaar is. Maar ‘mevrouw, uw pijn is subjectief’, gezegd tegen iemand die aan ernstige slijtagepijnen lijdt, of ingewikkelder nog, aan pijn waarvoor geen makkelijke fysieke oorzaak te vinden is zoals M.E of chronische pijn na een operatie (en dus het soort pijnen die artsen bij uitstek een machteloos gevoel geven): die uitspraak klinkt beduidend anders en komt dicht in de buurt van het ‘mevrouw, u stelt zich aan.’ Het lijkt dus wel of het woord ‘subjectief’, of ‘psychosomatisch’, of ‘psychisch’, alleen bij bepaalde, niet onmiskenbaar fysieke pijnen, een negatieve waarde krijgt.

En dat zijn dan precies de pijnen waar men het bangst voor is. Onophoudelijke pijn, chronische pijn: de pijn die ons met onze sterfelijkheid confronteert – wat barenspijn en kiespijn duidelijk niet doen, laat staan de pijn van een gebroken been.

Hoezeer Morris dus ook gelijk heeft met zijn mentale component bij fysieke pijn, het lijkt ronduit gevaarlijk àlle pijn ‘mentaal’ te noemen. Even gevaarlijk als het is, te zeggen dat iedereen nu eenmaal een eigen beleving heeft: voor je het weet zijn we vergeten dat er ook nog zoiets als meetbare feiten en reële oorzaken bestaan.

Het gevaar van zulk relativisme, is dus als gezegd, dat het niet waardenvrij is. ‘Uw pijn is psychisch’ betekent dan: ‘ik hoef uw pijn niet serieus te nemen’. Als alle pijn op een subjectieve schaal wordt afgezet, verdwijnt het denken in objectieve maatstaven, en is alle pijn uiteindelijk niet meer erg (behalve voor degene die pijn heeft, uiteraard).

De morele vervlakking die het gevolg lijkt te zijn van relativistisch denken, stelt ons in staat het lijden van de ander tot onnnodig en onbelangrijk te verklaren: precies waar ons instinct en onze angst en de immanentie van pijn ons toe drijft.

 

pijn is onzichtbaar

De gevolgen daarvan zijn vaak te merken. Röntgenfoto’s kunnen aantonen dat een lichaam aan ernstige slijtage lijdt, maar ze laten geen pijn zien. Een hersenscan kan aantonen dat er pijn is, maar zegt niets over de complexe ervaring. Aan pijn ga je niet dood, en als je ook niet beter kan worden of als je pijn zelfs geen diagnostieke waarde meer heeft, wordt pijn voor medici en paramedici oninteressant.

Artsen leren weinig over pijn tijdens de opleiding. Er is geen apart vak ‘pijngeneeskunde’ of ‘pijnmanagement’ in de bachelor- of masteropleiding. Wel is het mogelijk je na je masters in pijngeneeskunde te specialiseren, maar tijdens de opleiding valt pijn onder ‘anesthesiologie’, dus op de manieren om pijn te verdoven, waar kortdurende pijnlijders wel maar langdurige pijnlijders uiteindelijk niet veel mee opschieten.

Ik citeer van de site van de Chronische Pijn Coalitie:

UitUit een studie van de British Pain Society uit 2009 blijkt dat medische faculteiten in de UK gemiddeld slechts 13 uur besteden aan onderwijs in pijngeneeskunde. De Nederlandse situatie is niet bekend, maar verondersteld wordt dat deze vergelijkbaar is.

Op de HBOV-opleidingen (verpleegkunde) wordt 0 – 15 uur besteed aan onderwijs op het gebied van pijn. Bij de regionale opleidingencentra (ROC’s) is het vergelijkbaar schraal wat betreft het aantal beschikbare uren. En dan hebben we het nog niet eens over kwaliteit.”

Dit betekent dus, dat de meeste artsen weinig van pijn weten. Pijn wordt voor artsen dan ook eigenlijk alleen nuttig geacht in het stadium van de diagnose, daarna niet meer. Daarmee wordt chronische pijn dus meteen al buiten spel gezet.

Zelfs stervende patiënten krijgen, naar uit amerikaanse en engelse onderzoeken blijkt, niet genoeg opiaten uit angst voor verslaving – terwijl toch is aangetoond dat de kans daarop bij hevige pijn ongeveer 1 % is en hallo, hoe erg zou dat in die fase overigens zijn? Heröine, dat van alle opiaten het effectiefst werkt en de minste bijwerkingen (zoals versuffing) heeft, wordt al helemaal als te gevaarlijk beschouwd. Er zijn zelfs verenigingen die zich inspannen om dit soort opiaten in ziekenhuizen te verbieden. Na de invoering van een strengere policy van de DEA (Drug Inforcement Administration) in 2000, waardoor er dus minder pijnmedicatie wordt verstrekt, is het aantal zelfmoorden bij chronische pijnlijders sterk toegenomen.

En dat, terwijl men bij pijn met een psychische oorzaak juist eerder teveel medicijnen geeft. Je kunt tegenwoordig al een pilletje krijgen om je rouwproces kunstmatig te versnellen.

Morris heeft absoluut gelijk dat in pijn met fysieke oorzaak een belangrijk mentaal aspect meespeelt, maar zeggen dat pijn dùs mentaal is, leidt helaas alleen maar tot meer en onnodige pijn.